創傷后應激障礙定義

創傷后應激障礙（Posttraumatic Stress Disorder , PTSD）是指突發性、威脅性或災難性生活事件導致個體延遲出現和長期持續存在的精神障礙，其臨床表現以再度體驗創傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡而言之：PTSD是一種創傷后心理失平衡狀態。人的心理活動包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統一協調活動的有機整體。重大生活事件導致個體心理失平衡狀態又稱危機，給予及時處理或干預，即為危機干預，如對2002年5月7日大連空難的善后處理。換言之，危機干預是恢復危機前的心理平衡狀態，主要是有針對性地采取一些措施糾正情緒失衡狀態。理論上講，PTSD的危機干預可以預防疾病發生、緩解精神和軀體癥狀、預防不良后果的發生。本文旨在對此作一簡要綜述，以明確目前PTSD研究現狀、危機干預的主要方法、效果及其不足。

【創傷后應激障礙的患病率】

據美國精神病協會(American Psychiatry Association,APA)統計,美國PTSD的人群總體患病率為1～14％，平均為8％,個體終生患病危險性達3～58％,女性約是男性的 2倍。德國研究結果為人群總體患病危險性僅為1.3%,而阿爾及利亞研究結果顯示高達37.4%,同時PTSD患者的自殺危險性亦高于普通人群,高達 19%。

一般說來，不同的人群或個體，不同應激事件所致PTSD的患病危險性亦不相同。有研究表明，交通事故后，無論受傷與否，約25％的兒童會患PTSD，且缺 乏父母關愛的青少年受傷更易罹患本病。幼年遭受軀體或性虐待，10～55％的患者成年后患PTSD，50?75％兒童PTSD患者癥狀會一直延續到成年。 青少年罪犯中，PTSD的患病率是普通青少年的4倍，其中，女性是男性的2倍。Brimes對8名空難幸存者研究發現，按DSM-Ⅳ診斷標準，創傷后一周 有4名患急性應激障礙,一個月后3名患PTSD，且2名共病抑郁障礙。另一項對海灣戰爭的3000住院士兵研究發現，有13％的士兵患有PTSD。 Goenjian等調查了1988年美國斯巴達克地區地震后的582名受災者，74％患PTSD，22％患抑郁障礙。Conlon等研究40名交通事故后有輕微外傷的住院患者，一周后約75％患者主訴有強烈的精神痛苦，3個月后19％診斷為PTSD，時點患病率為9％，著者同時指出，交通事故后患者地早期精神痛苦嚴重程度、老齡、外傷嚴重程度等是PTSD患病的主要影響因素。

【創傷后應激障礙的臨床特征及其共病問題】

PTSD的核心癥狀有三組，即：闖入性癥狀、回避癥狀和激惹性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現不完全相同，且年齡愈大，重現創傷體驗和易激惹癥狀也越明顯。成人大多主訴與創傷有關的惡夢、夢魘；兒童因為大腦語言表達、詞匯等功能發育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內容，時常從惡夢中驚醒、在夢中尖 叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現之一。值得注意的是，PTSD會阻礙兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發展。

PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質依賴等多種精神疾患，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。例如Roca等報道，對129名主訴記憶障礙的PTSD 士兵（DSM-Ⅳ診斷標準）用臨床詢問量表(韋氏智力量表)以及癥狀自評量表(貝克抑郁量表、簡明癥狀量表以及分離體驗量表)分別檢驗患者的智能、記憶以 及主觀記憶方面的能力下降情況。結果發現：患者的記憶評分與智商、語言記憶指數等無相關，而與抑郁量表及簡明癥狀量表等顯著相關。提示PTSD患者主訴記 憶障礙并不能真正反映記憶損害，相反它提示了共病情緒障礙的危險性。Engel等研究參加海灣戰爭的21，224名美國士兵，其中診斷為PTSD的患者平均每人有6.7項軀體主訴，非PTSD患者僅1.2項主訴。Barry研究指出，約60％的PTSD患者至少共病國際睡眠障礙分類(The International Classification of Sleep Disorder)中的1種，或DSM-Ⅳ中的3種睡眠障礙（14）。Mayou等研究交通事故幸存者發現，PTSD還增加了高血壓、支氣管哮喘、消化性潰瘍、肥胖、腫瘤及其他心身疾病的患病危險性;并且，幼年有創傷經歷的PTSD患者更易發生共病問題。如前述Brimes對8名空難幸存者的研究支持次此 觀點，研究發現，有2名患者幼年期曾有過創傷體驗（8）。

Herman等經過研究指出，戰爭所致PTSD可持續50年，并且共病抑郁的患者自殺危險性亦增加（15）。簡而言之，PTSD會給個人、家庭、社會帶來沉重的心理、生理和經濟等方面的負擔。

【創傷后應激障礙的診斷】

應激相關障礙診斷時不僅要依據癥狀和病程，而且要考慮構成病因的影響因素：異乎尋常的應激性生活事件，或引起持久性不愉快環境的明顯生活改變。前者可產生急性應激障礙，后者可導致適應障礙。不太嚴重的心理應激雖可誘發本類障礙，但一般認為本類障礙的發生是急性應激或持續性心理創傷的直接后果，即這類因素是 基本的和占據壓倒地位的原因，沒有這些因素的直接作用則本障礙就不會發生。并由此導致成功的應對機制損害和社會功能損害。

必須注意，創傷后應激障礙診斷不宜過寬。必須有證據表明其發生在極嚴重的創傷性事件后的6個月內，具有典型的臨床表現，或者沒有其他適宜診斷（如焦慮癥、強迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過6個月，癥狀表現典型，亦可診斷。

【創傷后應激障礙的主要臨床癥狀】

１．以下列1種以上的方式持續地重新體驗到這種創傷事件。如：

（1）反復闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺。

（2）反復而痛苦地夢及此事件。

２.　對此創傷伴有的刺激作持久的回避，對一般事物的反應顯得麻木（在創傷前不存在這種情況），如：

（1）努力避免有關此創傷的思想、感受、或談話。

（2）努力避免會促使回憶起此創傷的活動、地點、或人物。

（3）不能回憶此創傷的重要方面。

（4）明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加.

（5）有脫離他人或覺得他人很陌生的感受。

（6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛戀）。

３.　警覺性增高的癥狀（在創傷前不存在），表現為：

（1）難以人睡，或睡得不深；

（2）激惹或易發怒；

（3）難以集中注意；

【創傷后應激障礙的危機干預及評價】

危機干預的目的是預防疾病、緩解癥狀、減少共病、阻止遷延。危機干預具有短程、及時和有效的特點，因此，干預重點是預防疾病和緩解癥狀，目前主要的干預措施是認知行為方法、心理疏泄、嚴重應激誘因疏泄治療、想象回憶治療、以及其他心理治療技術的綜合運用。

1） 心理疏泄（psychological debriefing, PD）和嚴重應激誘因疏泄治療(critical incidence stress debriefing, CISD)

Chemtob曾對夏威夷風暴災害后的人群進行PD干預的交叉對比研究，干預6個月后用IES(impact of event scale, 事件影響量表)、BSI（brief symptom inventory, 簡明癥狀問卷）評定，結果提示創傷后PD干預是有效和可行的。Campfield等將77例遭受搶劫的普通雇員隨機分配到即刻PD治療組（10小時內）和 延遲PD治療組（48小時后）。分別收集4組評分：疏泄時、疏泄后2天、疏泄后4天、及搶劫后2周。結果發現兩組患者疏泄時的癥狀出現頻度及嚴重程度無差別，但以后三個時間點的評分檢查即刻組較延遲組評分低。即癥狀的出現頻度及嚴重程度隨時間而減少，但延遲組減少不明顯。此結果支持應對搶劫受害者進行即刻 疏泄。但是，Myow等對交通事故后住院患者進行研究，用IES和BSI對接受PD干預和未干預的對照組進行入組前、干預后3個月、干預后3年評定，結果 顯示干預組的創傷后3年BSI評分、旅行焦慮、疼痛、軀體疾病、社會功能的總體水平，以及生活資金問題等方面均較對照組未接受干預的患者差。闖入性癥狀和回避性癥狀接受干預后仍存在，相反未接受干預的患者癥狀卻消失。Bisson等將136例燒傷患者隨機分配到PD干預組和未干預的對照組。對隨訪到的 110例（83％）入組者創傷3月及13月后進行IES和BSI評定，16例（26％）接受PD者13個月后診為PTSD，對照組僅4例（9％），提示早期給予心理疏泄幫助創傷應激者療效并不理想。值得注意的是，接受干預組患者初始癥狀評分較高，且燒傷的嚴重程度亦較對照組高，由于存在此干擾因素，會影響 本試驗結論的可靠性。Rose等假設談論創傷經歷能阻止精神障礙的發展，為此進行兩項簡短干預、宣教和心理疏泄的心理治療方法（宣教即解釋正常的PTSD 反應，疏泄即深入探討受害經過），以檢驗簡短干預能否阻止暴力犯罪受害者的不良情緒反應。本試驗將157受害者隨機分配到宣教組、宣教和心理疏泄組、以及 僅作一般體檢的對照組。對隨訪了6個月的138名受害者，隨訪了11個月92名受害者的癥狀進行分析，結果顯示精神癥狀隨時間推移而改善，但各組之間無顯著差異。此結果不支持對暴力受害者進行簡短干預能預防PTSD的發生和發展的假設。此外，Deahl等采用隨機對照試驗對波斯尼亞維和部隊的英國士兵進行 PD 和CISD干預，結果顯示PD干預組僅酗酒的危險性降低了。另外，軀體疾病也是一種創傷事件，Neel等研究發現危機干預可幫助植入除顫器患者適應術后生 活并減輕其病痛感。

Suzanna等對已發表的文獻進行薈萃分析，檢索對一個月內遭受創傷的患者給予一次會談性干預的有關文獻，干預方式包括各種形式的情緒處理、鼓勵回憶或情緒反應正常化等。結果11篇符合標準的文獻中，有2篇結論完全相反，總的結果顯示單次會談的疏泄既不能減輕心理痛苦也不能預防PTSD發生，即一次性疏 泄不能降低焦慮或抑郁、心理障礙的患病率。Rose和Bisson 也進行過類似的系統文獻回顧。有關短期早期干預創傷的療效隨機對照研究僅找到6篇，結果為2篇有效，2篇無明顯差異，2篇無效。

2）想象回憶治療(imaging rehearsal therapy ,IRT)

Barrey等對墨西哥168名符合DSM-Ⅳ的性創傷后的PTSD女性患者隨機分為接受IRT治療組（n=88）和非IRT治療組(n=80)。經過3 次治療后，隨訪3～6個月，結果顯示:治療組患者每晚惡夢次數及每周惡夢天數較對照組有顯著改善，且65％的治療組患者PTSD癥狀得到改善，而69％的 對照組患者無改善或癥狀加劇。提示IRT對治療共病睡眠障礙的患者可能有效。

3）其他心理治療技術

有一項對南非圣會教堂大屠殺的19名幸存者進行事件敘述的研究，結果幸存者對屠殺進行了有宗教信仰意義的描述，其認知主要受宗教的影響，提示運用宗教信仰知識對有一定信仰的幸存者進行干預可能是一個治療方向。Everly認為有牧師的社區具有強大的恢復創傷的功能，對諸如恐怖、天災人禍等異常應激事件的危機干預，牧師所進行的一系列安慰活動作為危機干預策略之一可能是行之有效的。

Everly等認為與改變人類行為的其他任何努力一樣，危機干預同樣也存在著危險。其中之一是不成熟的干預，不僅浪費寶貴的資源，而且還干擾某些受害者的創傷自然恢復過程。因此，首先要明確危機的性質，然后再考慮是否需要干預、如何干預、以及估計幫助的后果，要避免對危機進行急功近利、嘩眾取寵等 不成熟的危機干預。心理疏泄治療雖然是目前用于幫助創傷和危機個體的最常用方法之一，迅速推廣它仍需要慎重考慮。但PTSD干預中良好的治療性醫患關系非 常重要，它能降低干預產生不良后果的可能性，因此，治療醫師如何與患者建立起信任和合作關系以利于早期疏泄干預尤為重要。

不同人群、不同個體、不同應激事件所致PTSD的患病危險性不完全相同，并且PTSD會阻礙兒童心理正常健康發展。PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質依賴 等精神疾病，也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。共病抑郁增加了患者的自殺危險，PTSD的自殺率為19％。PTSD的主要的干預措施是包括PD等 的認知行為治療技術。目前的研究表明，PTSD的心理危機干預效果不肯定，其可能的影響因素有: 1）缺乏PTSD危機干預的經驗，即干預技術不成熟，對不同的創傷選擇的干預措施不恰當；2）對PTSD干預效果評定項目不全面，PTSD存在共病，評定不應局限于PTSD的特征癥狀的消失或減少；3）心理治療受醫患關系的影響而效果不同; 4）有待于研究新的更有效干預技術。

編輯：梁飛