原標題：【慢性腎病50篇】第九篇 慢性腎小球腎炎

慢性腎炎又稱慢性腎小球腎炎，屬于原發性腎小球疾病。雖然近年來我國慢性腎臟疾病譜正在發生快速變化，糖尿病腎病和高血壓腎病在慢性腎臟病中所占比例逐年上升，但至今慢性腎炎仍是我國慢性腎臟疾病主要病種，依然是導致我國國民尿毒癥的第一原因。

為什么會罹患慢性腎炎？

慢性腎炎的病因不明，以腎小球免疫損傷為主要發病機理，也就是說慢性腎炎的“病根”并不在腎臟本身，而是在免疫系統（它位于骨髓、淋巴和血液等處）。在不明病因的作用下，人體的免疫系統被異常激活，產生了一系列針對腎臟的抗體、淋巴細胞或者淋巴因子等免疫因素，打擊腎臟而導致慢性腎炎的發生和發展。在慢性腎炎的進展過程中，高血壓、高尿酸、貧血和代謝性酸中毒以及不合理用藥等非免疫因素也逐漸參與進來，與免疫因素一道進一步打擊腎臟，并形成惡性循環，導致慢性腎炎病情進行性加重，甚至最終發展為尿毒癥。

慢性腎炎有何臨床表現？

慢性腎炎多于青少年時期起病，大多數患者起病隱匿，早期臨床表現常常比較輕微，部分患者無特殊不適而未被覺察，常常在體檢時才被無意發現，此時尿檢發現蛋白尿或（和）鏡下血尿；部分患者可出現眼瞼或雙下肢輕度水腫而接受尿液檢查被發現，但讀者應特別注意，很多慢性腎炎患者病程中從未發生過水腫。中、后期慢性腎炎患者逐漸出現不同程度高血壓、貧血、夜尿和腎功能損害等表現，并呈進行性加重，其中腎功能損害在血液檢查時表現為血清尿酸、尿素氮以及肌酐升高等；晚期患者出現惡心嘔吐、氣促、極度疲乏等表現，此時已經并發了尿毒癥，喪失了控制慢性腎炎病情的機會。

為什么說慢性腎炎是一類疾病的統稱？

慢性腎炎是一個臨床診斷。而事實上，慢性腎炎并非單一疾病，而是一類疾病的統稱，其共同的特點是腎小球濾過功能的損害先于且重于腎小管功能的損害。到目前為止，構成這類疾病的病種究竟有多少并未清楚，隨著認識的加深，其分類將會越來越細，構成病種也相應越來越多。因為慢性腎炎的病因未明，因此，當前的分類主要依靠病理分型進行分類。這也就是為什么腎病患者臨床上被診斷為慢性腎炎后，醫生有時還要求患者做腎穿刺進一步明確診斷的主要原因。不同病理類型和病理表現的慢性腎炎的病因、對治療的反應和預后常常不同。

慢性腎炎與IgA腎病的關系如何？

讓讀者難于理解的是，同一臨床表現的腎小球疾病常常有多種病理類型，而不同病理類型的腎小球疾病又可以有相類似的臨床表現。慢性腎炎主要病理類型包括：IgA腎病、膜性腎病、乙肝相關性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶-節段性腎小球硬化癥、新月體性腎小球腎炎等等。這些病理類型的腎小球疾病有時也可以在臨床上表現為腎病綜合征或隱匿性腎炎，特別是膜性腎病和局灶-節段性腎小球硬化癥和乙肝相關性腎炎等病理類型，臨床上雖然也有表現為慢性腎炎的，但更多的表現為腎病綜合征，因此，此些類型腎小球疾病的病理主要在腎病綜合征篇幅進行介紹。

IgA腎病是慢性腎炎的主要病理類型。由于不少慢性腎炎患者診斷時已是中晚期，沒有進行腎活檢的意義和可能，而事實上，這些未能病理確診的慢性腎炎患者病理本質大多為IgA腎病。有鑒于此，以下在此對IgA腎病進行重點介紹。

慢性腎炎經病理確診為IgA腎病之后，一般不再稱為慢性腎炎，而是直接稱之為IgA腎病。IgA腎病是全球范圍內最常見的一種原發性腎小球疾病，當前仍是我國導致尿毒癥的首要病因。IgA腎病于1968年由Berger首次報道，故也稱Berger病。IgA腎病確診有賴于免疫病理檢查（詳見圖1，2），免疫病理特征是腎小球系膜區彌漫性免疫球蛋白IgA和補體C3沉積，部分病例亦可同時有IgG和(或)IgM在系膜區沉積。與慢性腎炎一樣，IgAN的病因和發病機制未明，可能與遺傳因素、呼吸道與消化道感染有關，也可能與一些食物有關。

圖1：IgA沉積，+++（熒光×200）（“幸福銀行”醫普惠明工作室供圖）

圖2：C3沉積，+++（熒光×200）（“幸福銀行”醫普惠明工作室供圖）

大多數IgA腎病呈現慢性腎炎的病程和臨床表現（見前述）。早期常在體檢時無意發現蛋白尿和鏡下血尿（尿檢異常），多無水腫等臨床癥狀，此時臨床上診斷為隱匿性腎炎。雖然有小部分患者在整個病程中只有尿檢異常，但更多數的患者病情持續進展。因此，兒童及青少年定期檢查尿常規對于早期發現IgA腎病意義重大。IgA腎病另一較少見類型為反復肉眼血尿型，其特征是患者在呼吸道感染或腹瀉3天內排肉眼血尿，持續數天后可自行消失，但血尿反復發作，此類型約占5-10%。還有極少數病情嚴重的IgA腎病患者臨床表現為急劇進展腎衰竭，也有極少數IgA腎病患者臨床表現為腎病綜合征。

正如前面所述，IgA腎病確診主要依靠腎活檢，因此，對于臨床懷疑IgA腎病和診斷慢性腎炎的患者，在有條件的情況下均建議行腎活檢明確診斷。腎活檢除了能確診IgA腎病外，同時對判斷病情的活動程度和嚴重程度以及指導治療方案的確定也常常是必不可少的。而且腎活檢對于評估和調整治療方案也常常是必不可少的，因為尿檢和抽血查腎功能對IgA腎病的診斷和指導治療的價值都比較小。

慢性腎炎怎么防治?

由于病因和發病機制未明，到目前為止，慢性腎炎并無特效根治措施。控制病情的發展、防止或延遲尿毒癥的發生是當前慢性腎炎治療的主要策略。

慢性腎炎的治療包括兩個層面：

第一個層面是普通護腎治療。所有慢性腎炎患者都必須長期堅持飲食清淡（包括低鹽飲食和低蛋白飲食）和充分休息，戒煙非常重要。蛋白尿超過1.0g（有人認為0.5g）的慢性腎炎患者如可以耐受，無論血壓是否增高，都建議常規應用減輕腎小球負擔的降壓藥物，具體怎么用藥必須在腎病專科醫師的指導下進行；中后期的患者依據病情控制血壓、尿酸、貧血和酸中毒等，將血壓穩定控制在130/80mm Hg左右對延緩慢性腎炎病情有明確價值，患者應自始至終堅持；慎用對腎臟具有毒性作用藥物（包括中草藥）也是護腎措施的重要內容，但這方面易被患者及家屬忽略，不少腎炎患者甚至長期亂用藥物而加速病情的進展，必須引起所有慢性腎炎患者的重視，否則后悔莫及。

第二個層面是特異性免疫抑制治療。該層面的治療方案、療效至今均仍有爭議，而且不是所有慢性腎炎患者都適合應用，必須由有豐富經驗的腎病專家經綜合評估利弊后慎重決定，而且醫生決策時一般需要依賴腎穿刺活檢的結果。依據筆者多年的臨床經驗，適當的免疫抑制治療對于病情較早期、蛋白尿量較大、腎活檢病變活動較明顯和腎功能急劇下降的病例還是有效的，但由于激素等免疫抑制劑的副作用較大，應用不當會帶來嚴重后果，這也是筆者強調一定要由有豐富經驗腎病專家來確定的原因。

由于慢性腎炎（也即IgA腎病）的病因不明，因此也無特殊預防措施。預防呼吸道感染，治療慢性感染灶，如切除慢性腫大的扁桃體、治療齲齒等，可減少自身抗體產生，對部分IgA腎病，特別對于以反復發作肉眼血尿的IgA腎病患者可能有減少血尿發作的作用。

慢性腎炎的預后怎樣?

慢性腎炎一般只累及腎臟，無原發性腎臟以外的器官病變（晚期由于高血壓等繼發因素引起腎外器官損害的除外），因此，其預后主要是腎臟的預后，慢性腎炎診斷后每年大約有1%～2%的患者發展至尿毒癥，但腎臟的預后呈明顯個體化現象，診斷時患者已經出現高血壓、血肌酐升高以及腎活檢病變嚴重的患者易于發展至尿毒癥，早期發現、腎活檢病變較輕、長期規則治療和隨訪的患者較不易發展為尿毒癥。不幸并發尿毒癥的慢性腎炎患者也不必灰心，采取透析等進一步的治療措施也是可以長期高質量生存的。（廣東醫科大學附屬醫院腎內科劉華鋒）