1、設置醫療機構申請書 設置單位（人）： （公章） 擬設醫療機構名稱： 填寫日期： 年 月 日 ****衛生廳制 填 表 說 明 被申請機關：填寫設置審批機關； 2、設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人； 3、地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址； 4、類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別； 5、名稱：填寫申請的醫療機構名稱； 6、選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址； 7、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他； 8、經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； 9、床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數； 10、服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ； 1診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目； 12、需提交文件目錄： （1）設置醫療機構申請書； （2）設置可行性研究報告； （3）選址報告和建筑設計平面圖。

2、 （4）設置地的衛生行政部門出具的是否符合區域醫療機構設置規劃的證明； （5）以“中心”作為通用名稱的醫療機構（社區衛生服務中心除外），還應提交使用“中心”作為醫療機構名稱的理由說明，以及使用該名稱的可行性研究報告。

3、 被申請機關： 設置單位（人）： 地址： 主要負責人： 聯系電話： 聯系人： 聯系電話： 傳真電話： 郵政編碼： 申 請 核 定 項 目 類 別 名 稱 選 址 所有制形式 經營性質 床位（牙椅） 服務對象 診療科目 投資總額 其 他 提交文件目錄： （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） （8） 設置單位保證書 本單位保證：遵守國家法律、法規、規章，本申請表中所申報的內容和所附資料均真實、合法。

4、如有不實之處，我單位愿負相應法律責任，并承擔由此造成的一切后果。

5、 設置單位（蓋章） 主要負責人簽字： 年 月 日 年 月 日 附表2 設置醫療機構審核意見表 名 稱： 選 址： 床位（牙椅）： 服務對象： 服務方式： 所有制形式： 經營性質： 診療科目： 法定代表人（主要負責人）： 醫療機構類別： 投資總額： 批準文號： 字[ ]第 號 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 備注： 當 地 村 委 會 意 見 簽名： 年 月 日 當 地 衛 生 院 意 見 簽名： 年 月 日 資 料 審 查 意 見 簽名： 年 月 日 現 場 審 查 意 見 簽名： 年 月 日 分 管 領 導 意 見 簽名： 年 月 日 局 長 核 批 簽名： 年 月 日 附表3 設置醫療機構批準書 批準文號： 字〔 〕 號 ____________________： 經核準同意按照下列事項設置醫療機構： 類 別： 名 稱： 選 址： 經營性質： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 其他： 本批準書有效期至 年 月 日止。

6、 批準機關： （章） 年 月 日 注：本批準書已向上級衛生行政部門備案，上級衛生行政部門有權在30日內糾正本批準書。